0317-465490

Inschrijven

Wilt u patiënt worden bij onze praktijk? U bent van harte welkom. Momenteel is het druk in de praktijk en kan het even duren voordat uw eerste afspraak staat. Heeft u vóór de intake een spoedbehandeling nodig, wij proberen u natuurlijk te helpen, maar zijn soms genoodzaakt u naar de spoeddienst te verwijzen. Bent u nog onder behandeling bij uw oude tandarts, dan geniet het altijd de voorkeur daar de behandeling eerst af te ronden.
Om uw aanmelding bij onze praktijk te starten vragen wij u om onderstaand formulier in te vullen.

Stap 1 van 6
Persoonsgegevens
Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 6
Adresgegevens
Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 6
Verzekeringsgegevens
Verzekering begindatum

Stap 4 van 6
Overig

Stap 5 van 6
Opmerkingen

Stap 6 van 6
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboortedatum
--
Geslacht

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land
Toestemming gebruik n.a.w. gegevens t.b.v. inplannen afspraak

Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar
Naam zorgverzekeraar
Polisnummer
Verzekering begindatum
--

Overig

Laatste bezoek tandarts
Tandheelkundige wensen

Opmerkingen

Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Inschrijving verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord